■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2018. 5. 8.>
장기등 및 조직 기증자 등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ※ 바탕색이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
장기등, 조직 기증자	성명	주민등록번호
주소 (전화번호: )
신청 내용	기증자의 유형	[ ] 전체	[ ]살아있는 사람 [ ]뇌사자 [ ]사망한 사람
기증할 장기등	[ ] 전체	[ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장(동시에 이식하는 경우 [ ]위장 [ ]십지이지장 [ ]대장 [ ]비장) [ ]손 [ ]팔 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈
기증할 조직	[ ] 전체	[ ]뼈 [ ]연골 [ ]근막 [ ]피부 [ ]양막 [ ]인대 [ ]건 [ ]심장판막 [ ]혈관 [ ]신경 [ ]심낭
「장기등 이식에 관한 법률」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조와 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제7조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
	주민등록번호
	기증자와의 관계
무안군보건소장	귀하
첨부 서류	장기등 기증 시	1. 「장기등 이식에 관한 법률」 제12조 및 같은 법 제22조에 따른 장기등의 기증 및 적출에 대한 동의를 확인할 수 있는 서류 2. 「장기등 이식에 관한 법률」 제14조제1항 단서에 따라 뇌사자 또는 사망한 사람의 가족 또는 유족이 등록을 신청하는 경우에는 가족 또는 유족임을 확인할 수 있는 서류 ※ 살아있는 사람이 기증자로 등록을 신청하는 경우에는 본인이 신청해야 합니다.	수수료 없음
조직 기증 시	1. 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제7조 및 같은 법 제8조에 따른 조직의 기증 및 채취에 관한 동의를 확인할 수 있는 서류 2. 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제7조의2제1항 단서에 따라 뇌사자 또는 사망한 사람의 가족 또는 유족이 등록을 신청하는 경우에는 가족 또는 유족임을 확인할 수 있는 서류 ※ 살아있는 사람이 기증자로 등록을 신청하는 경우에는 본인이 신청해야 합니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]