■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2018. 5. 8.>
장기등이식대기자 등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
이식 대기자	성명				주민등록번호
	주소	(전화번호: )
신청내용	이식이 필요한 장기등	[ ]신장(좌, 우) [ ]간장(좌엽, 우엽) [ ]췌장(전체, 부분) [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐(좌, 우) [ ]소장 [ ]손(좌, 우) [ ]팔(좌, 우) [ ]안구(좌, 우) [ ]골수 [ ]말초혈
「장기등 이식에 관한 법률」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
				신청인		(서명 또는 인)
				주민등록번호
				이식대기자와의 관계
무안군보건소장			귀하
첨부서류	다음의 사항이 포함된 의사의 소견서 또는 진료의뢰서 1부 1. 질병명 및 상태 2. 장기등 이식이 불가피한 사유 3. 이식이 필요한 장기등의 명칭						수수료 「장기등 이식에 관한 법률 시행규칙」 제30조에 따라 장기이식등록기관의 장이 정하는 수수료
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]