[별지 제5호 서식]

승달문화예술회관 사용료 반환 청구서

사용자	단 체 명 (사용자)		연락처	사무실
	성 명			자 택
	사업자번호			휴대전화
	주 소
허가번호 및 행사명		[허가번호 : ]
반환청구액
사 유
무안군 승달문화예술회관 관리운영조례 제13조의 규정에 의거 사용료의 반환을 신청합니다. 첨부서류 1. 사용료 납부 영수증 1부. 2. 통장사본 1부. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 무안군수 귀하